dnf强化13技巧2020(dnf强化13最稳的技巧)
腹腔镜食管裂孔疝修补术补片的选择与固定
作者：张志刚，邵翔宇，张炜宇，吴茸，李俊生，陶庆松，熊波，严征远，曹能琦，张恒，嵇振岭
文章来源：中华普通外科杂志, 2022, 37(2)
讨论
回顾性分析腹腔镜食管裂孔疝补片修补的108例患者临床资料，腹腔镜补片修补附加胃底折叠术是其主要的手术方式。使用补片以聚酯编织可吸收亲水薄膜补片和生物补片为多，固定器械以Protack和Abstack为主。术后患者早期主要不适为吞咽困难，影像学检查均无复发表现。患者在术后随访期间生活质量满意，并且未见补片相关并发症。建议重视补片的选择及固定方法，有利于提高医疗质量。
食管裂孔疝常需要手术修补以恢复胃、食管的解剖和功能。美国胃肠与腹腔镜医师学会和德国Herniamed数据库对食管裂孔疝的治疗进行了调查，采用补片的修补方法仍然是主要的选择［1］。当食管裂孔面积>5 cm2时，大部分需要应用补片进行强化修补。本研究回顾性分析接受腹腔镜食管裂孔疝补片修补术108例患者的临床资料，结合临床体会对补片的选择和固定方法进行了总结。临床资料
1. 一般资料：回顾性分析了2014年1月至2021年6月东南大学附属中大医院普外科应用腹腔镜下补片修补的108例食管裂孔疝患者的临床资料，其中男46例，女62例；年龄33~84岁，中位年龄64岁，86%的患者年龄在50岁以上。BMI为18~31 kg/m2。67例患者BMI>25 kg/m2。所有患者愿意接受手术治疗，并签署手术知情同意书。
2. 临床表现：临床症状包括反酸65例，烧心38例，上腹痛27例，恶心26例，呕吐20例，腹胀18例，嗳气17例，呃逆12例，吞咽困难10例，胸闷、胸痛8例，咳嗽、气喘、呛咳7例等，大部分患者多种症状并存。诊断采用胃镜、上消化道X线造影、胸腹部CT检查。临床分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型22例，Ⅲ型46例，Ⅳ型36例。
3. 手术方法：患者取平卧头高脚低位，采用4孔法建立腹腔镜戳卡通道。常规分离粘连及还纳疝内容物，暴露食管裂孔，2-0不可吸收普里灵线或慢吸收的倒刺线缝合两侧膈肌脚，闭合膈裂孔，最上方1针距离食管1 cm以避免术后狭窄。如膈肌角两侧对合张力过大或膈肌角肌肉菲薄情况下，对裂孔关闭程度并不作强求。食管裂孔闭合后根据术中缺损、术前反流评估行补片强化修补术以及根据胃底游离度选择是否行胃底折叠。
4.术后处理：患者术后次日即可下床活动。术后第1天可进食流质，逐渐向半流质过渡，术后24 h拔除腹腔引流管，术后3 d根据患者恢复情况可以出院。出院后1周内服用质子泵抑制剂。术后2个月内清淡饮食，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的因素。术后定期进行健康教育及随访观察。
5.结果：108例食管裂孔疝患者中除2例中转开放手术外，其余均在腹腔镜下完成食管裂孔疝补片修补术。1例合并切口疝同时行腹腔镜下切口疝无张力修补术；1例合并腹股沟疝同时行腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术；1例合并腰疝同时行腹腔镜腰疝修补术；2例合并胆结石同时行腹腔镜胆囊切除术。行胃底折叠术84例，其中Nissen术式79例，Dor术式3例，Toupet术式2例。
病例选择的补片类型有聚酯编织可吸收亲水薄膜补片（PCO，美国Medtronic，n=70）、膨化聚四氟乙烯补片（Crurasoft，美国BD，n=13）、生物补片（Biodesign，美国Cook，n=23）、聚丙烯和聚乙醇酸纤维水凝胶层补片（Ventralight ST，美国BD，n=2）。PCO有两种型号：一种是U型，9 cm× 8 cm；另一种是Ⅴ型，8 cm× 8 cm。使用的固定材料和方法有门齿钉（EMS，美国Ethicon，n=6）、钛螺旋钉（Protack，美国Covidien，n=48）、可吸收螺旋钉（Abstack，美国Covidien，n=33）、可吸收固定夹（SecureStrap，美国Ethicon，n=4）、缝合固定选用普理灵或倒刺线（n=17）。使用的补片中PCO补片最多，其次生物补片。固定器械主要是Protack和Abstack。
本组平均手术时间（158±39）min，附加手术未计算手术时间。术后平均住院时间为（8.1±3.0）d。术后近期并发症主要偶有反酸、烧心4例；术后早期不同程度的吞咽困难5例，1周后缓解，其中2例术后1个月仍有吞咽困难，胃镜检查未见狭窄，胃镜扩张后缓解；胃大弯出血1例，戳孔出血1例，立即行腹腔镜止血；肠粘连肠梗阻再手术1例；肺部感染、深静脉血栓形成各1例，均保守治疗痊愈。由于早期开展食管裂孔疝手术例数较少且间隔时间较长，随访制度不健全。术后获得定期随访76例，采用食管造影、CT或胃镜检查，随访中位时间为43个月，随访率70.4%。随访患者临床症状完全消失或获得满意生活质量。胃食管反流症状缓解较为明显，其次为呼吸道症状。所有病例均无确切依据地解剖复发。所有病例未发现补片及固定相关并发症如补片移位、补片侵蚀、大血管出血、心包填塞、膈肌损伤等。
讨论
食管裂孔疝应用补片修补可以强化修补的效果从而减少复发。补片的应用存在补片相关并发症的可能，严重的并发症是补片的侵蚀，而补片的侵蚀与补片移位有关。因此，在食管裂孔疝修补中，补片的选择和固定是非常重要的问题。
有研究表明，当食管裂孔面积>5 cm2时，需要应用补片。将食管裂孔的膈肌角线和横膈线长度相乘即可粗略计算食管裂孔的面积。原则上食管裂孔的缺损需要闭合，有应用宽边补片缝线缝合的方法［2］。
可以用于食管裂孔疝修补术的补片种类较多。补片的材质是选择的关键因素之一。目前常用的食管裂孔疝专用补片主要为聚丙烯、聚酯为骨架的防粘连补片。防粘连层有的是可吸收的高分子薄膜，有的是不可吸收的硅涂层。各种生物补片也得到了发展。由于食管裂孔疝修补术空间小、解剖不在一个平面，因此补片的选择要考虑具有柔韧性好、抗皱缩强、钉枪容易固定等特点。
食管裂孔疝专用补片在形态上有V型、U型、C型3种。本研究应用的PCO补片为聚酯编织的大网孔补片，一面涂有生物可吸收膜，具有透明、柔软的特点，形态上呈U型或V型，任何钉枪都能容易穿透固定，比较适合用于食管裂孔疝修补。膨化聚四氟乙烯补片致密不透明，有的生物补片致密较厚，有的防粘连补片不太柔软，不太适合用在食管裂孔疝。由于侵蚀等原因，膨化聚四氟乙烯补片已经退市。
近年来，为了评估术后补片的大小和位置，Dynamesh提供了一种在MRI可以显像的可视化补片［3］，对评价补片植入后的自然转归有积极意义。因此可以在随访过程中早期发现补片的异常，同时可以充分评估补片在体内的整合过程，有利于新型补片的开发与再评估。随着组织工程学的进步，富血小板血浆生物补片应运而生［4］。由于富血小板的血浆内含大量的生长因子，从而促进补片与组织的整合，有望成为较为满意的组织相容性补片并广泛应用于食管裂孔疝病例。
补片的固定方法和效果直接关系到疝的复发和补片的侵蚀。补片的厚度和钉枪的长度也是不可忽视的因素。补片侵蚀与补片移位密切相关，而补片移位与补片固定有关。因为采购供应的关系，本组病例的补片选择和固定钉枪先后应用过多种类型的材料。在早先的病例中，使用EMS对合钉（目前已经退市），后来应用较多的是金属Protack，近期应用的是可吸收的Abstack。致密较厚的国产生物补片或硅涂层补片钉枪不易穿透，当然各种补片都可以通过缝合或黏合的方法固定。缝合可以使用倒刺线、普理灵或PDS，但是腹腔镜下缝合困难耗时，有时固定不够可靠。黏合剂有生物和化学两种，采用生物胶可以块状涂布，而应用化学胶只能点状喷涂。因为化学胶的成分是氰基丙烯酸酯，喷涂在补片上会阻隔组织长入补片。
比较几种补片固定的方法，钉合固定相对高效、可靠。笔者早先应用对合钉EMS，不怕穿透膈肌和心包，但这种钉枪目前已经停止上市。随后，应用较多的是Protack和Abstack，两种钉枪有效钉长<5 mm、螺旋式送钉，很容易穿透补片，不会对补片形成缠绕造成旋转移位。但是，由于市场原因，金属Protack已少有供应，被可吸收的Abstack代替。螺旋钉固定具有快速、牢固的特点，应该是食管裂孔疝补片固定的首选。但是要注意中空的螺旋钉和较长的锚钉最好不要用在食管裂孔疝。由于本组病例中使用其他钉合材料不多，还不能对其他钉枪作出恰当的评价。
尽管钉枪固定有较好的优势，但潜在的风险也不可忽视。在世界范围内，因钉枪造成心包填塞死亡的病例已达25例［5］。这种灾难性的医源性损伤往往是疝外科医师对解剖概念不清、对器械参数不熟等诸多因素导致。因此，除了疝外科医师的操作学习曲线的提升外，对各种钉枪的参数也应了如指掌，如钉枪的厂家、固定钉的长度、固定钉的穿透力和钉子是否具有可吸收性等。这些固定器械的因素也关乎手术的安全性及患者的预后。本组病例中被迫中转开放手术、术后再次手术的原因已在文献［6］中做详细分析，在此不再赘述。
食管裂孔疝补片修补术远期最严重的并发症是补片的侵蚀。补片侵蚀的主要原因可能与补片的移位有关，而补片的移位更多的是补片未固定或固定不善。补片的侵蚀有补片因素、操作因素以及机体因素。补片是异物有异物反应、补片边缘的切割、补片材质过硬等；补片固定不善、补片张力过大、术中脏器损伤、局部感染等；患者过敏体质、活动过度、抵抗力下降等等。这些因素都会影响到补片修补的效果。因此，除外患者本身和手术操作因素，补片的选择和固定方法非常重要，必须提醒外科医师在临床实践中加以注意。
总之，在食管裂孔疝治疗中要充分评估是否需要放置补片加强修补。如需放置补片既要考虑补片的物理机械性能，也要评估补片的生物组织整合性能。补片固定方式的选择直接关系临床效果和手术风险。熟悉固定器械参数、掌握手术操作技能是外科医师必备的素质。选择合适的补片、放置满意的位置、安全可靠的固定才能使手术安全有效，从而让患者从治疗中快速康复并且获得满意的远期疗效。
参考文献
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邵翔宇, 程韬, 嵇振岭,等. 腹腔镜Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝修补术54例临床分析[J]. 中国实用外科杂志, 2021, 41(4):409-414. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.04.13
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